DATA DA PUBLICAÇÃO 11/11/2009 | Saúde e Ciência
Exames paralelos ajudam a definir necessidade de mamografia
Lá vamos nós de novo. Outro estudo levanta questões sobre os benefícios da mamografia, e mais uma série de afirmações confusas são expelidas pelos especialistas.
No mês passado, o Dr. Otis Brawley, diretor de medicina da sociedade do câncer, disse ao "New York Times" que a profissão médica havia exagerado os benefícios dos exames de câncer, e que, se uma mulher se recusasse a fazer uma mamografia, "eu não pensaria mal dela, mas gostaria que ela fizesse o exame".
Então, a Sociedade do Câncer emitiu uma declaração afirmando que as mulheres acima dos 40 anos devem seguir realizando mamografias anualmente, pois sete estudos mostraram que o exame reduz o risco de morte por câncer de mama.
Porém, a declaração também disse que a mamografia pode "deixar passar cânceres que precisam de tratamento, e algumas vezes encontrar doenças que não precisam". Em outras palavras, o exame pode fazer com que algumas mulheres sejam tratadas, e expostas a graves efeitos colaterais, por cânceres que não as teriam matado. Alguns pesquisadores estimam que até um terço dos cânceres encontrados pelos exames não seriam fatais mesmo sem tratamento. No momento, contudo, ninguém sabe quais são eles.
Então o que as mulheres devem fazer?
Mamografias não são divertidas, para dizer o mínimo. Como muitas mulheres, eu as venho aguentando na esperança de que, caso contraia câncer, elas possam encontrá-lo cedo o bastante para salvar minha vida e, talvez, ajudar-me a evitar cirurgias extensivas e quimioterapia. Será que estive me enganando durante todo esse tempo?
Esperando colocar alguma lógica nisso tudo, consultei diversos especialistas. Todos disseram que a mamografia ainda era importante, afinal, o câncer de mama mata 40 mil mulheres por ano somente nos EUA, mas discordaram sobre quem realmente precisava do exame, e com que frequência. Todos concordaram que pesquisas eram extremamente necessárias para descobrir como diferenciar os tumores perigosos daqueles chamados indolentes.
Um dos peritos era a Dra. Laura J. Esserman, cirurgiã da Universidade da Califórnia, em São Francisco, e autora do relatório, publicado em 21 de outubro no "The Journal of the American Medical Association", que levantou o mais recente debate a respeito da mamografia. Esserman descreveu o câncer de mama como lento, médio e rápido em ritmo de crescimento e agressividade e disse que o exame parecia ser bom em encontrar os lentos, que provavelmente não precisariam de tratamento, mas poderia não pegar os tipos agressivos e mortais antes de sua disseminação. Porém, ele também pega os médios, e essas são as mulheres que mais podem se beneficiar. Mais uma vez, pesquisas adicionais são necessárias para descobrir que tipo de tumor o paciente possui.
"A primeira coisa para falar a respeito é quem é ajudado e quem não é", disse Esserman. Em sua opinião, mulheres acima dos 70 ou 75 anos podem parar de ser examinadas, pois nenhum estudo mostrou que isso as ajudaria. Se elas desenvolverem câncer de mama, explicou ela, provavelmente será um tipo de crescimento lento que não chegará a matá-las.
Como muitos outros pesquisadores, ela disse que, apesar das diretrizes da sociedade do câncer, também faltavam evidências de benefícios dos exames em mulheres entre 40 e 50 anos, a menos que tivessem um forte histórico familiar de câncer de mama ou uma mutação num gene chamado BRCA, capaz de aumentar seriamente o risco.
Para mulheres de 50 a 70 anos, segundo Esserman, a história é outra. Nessa faixa etária, existem muitas evidências de que os exames podem reduzir o risco de morte por câncer de mama de 20 a 30%.
Além disso, ela continuou, as mulheres devem tentar conhecer seu próprio risco, e se este for alto, conversar com um médico sobre tomar tamoxifeno ou raloxifeno, medicamentos capazes de reduzir os riscos.
Ameaça
Um fator de risco é ter tecido denso no seio, que se traduz numa dupla ameaça: o câncer se torna mais provável e mais difícil de detectar, pois os raios-X não penetram nesse tecido tão bem quanto na gordura. A única maneira de descobrir se você possui seios densos é através de uma mamografia, e o relatório do radiologista deve mencionar densidade, explica Esserman. A paciente deve solicitar o relatório completo.
Outros fatores de risco incluem tomar hormônios para tratar sintomas da menopausa; ter um histórico de biópsias, nenhuma gravidez antes dos 30 anos, ou uma mãe ou irmã com câncer de mama; e o envelhecimento.
Uma calculadora de risco para o câncer de mama, usada pelo Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos, oferece uma classificação baseada nas respostas de sete perguntas básicas. Entretanto, é apenas uma estimativa e a Dra. Susan Love, cirurgiã e pesquisadora de Santa Monica, na Califórnia, avisa que a calculadora não é tão boa para prever riscos individuais. Quanto ao exame, Love elogiou Brawley e Esserman por questionar o status quo.
"Todo mundo tinha medo de falar nisso, como se fosse proibido", disse ela, acrescentando: "Realmente não acho que devamos examinar rotineiramente mulheres abaixo dos 50 anos. Não existem dados provando que isso funcione".
Mulheres mais jovens, segundo ela, têm menos chances de desenvolver câncer, e tendem a ter tecido denso no seio, então a mamografia tem mais chances de deixar passar os tumores. Para elas, "trata-se de radiação sem muitos benefícios".
Love apontou que nem todos os grupos médicos concordaram com as diretrizes da sociedade do câncer. Alguns recomendaram o fim dos exames para mulheres abaixo dos 50 e acima dos 70 anos, e alguns aconselham mamografias apenas a cada dois anos. Em países europeus, que realizam o exame a cada dois anos segundo ele, as taxas de mortalidade por câncer de mama não são mais altas que nos Estados Unidos.
Ela acrescentou que mulheres entre 50 e 70 anos devem descobrir se possuem seios densos, e aquelas com resultados negativos poderiam provavelmente seguir com mamografias menos frequentes.
Porém, alguns pesquisadores dizem que os benefícios dos exames prematuros superam em muito os riscos, e que se as mulheres não os realizarem, as conquistas contra o câncer de mama, as taxas de mortalidade declinaram nos últimos anos, poderiam ser desfeitas.
O Dr. Larry Norton, sub-chefe de medicina do Centro de Câncer Memorial Sloan-Kettering, localizado em Manhattan, disse por e-mail: "Só porque um exame não é perfeito não podemos abandoná-lo enquanto outros exames estão sendo desenvolvidos. O ponto principal é que, se uma mulher quer reduzir suas chances de morte por câncer de mama (em ao menos 24%, o que não é um efeito pequeno), então ela deve seguir as diretrizes atuais de exames".
Mesmo se fosse verdade que um em cada 3 cânceres encontrados por mamografias não se tornariam fatais (um número que Norton questiona), não existe maneira de dizer quais são eles.
"E frente à incerteza, alguém precisa fazer escolhas racionais", afirmou o médico. "Digamos que alguém dispare uma arma na sua direção e você sabe que há 30% de chances que a bala seja de festim. Mesmo assim, você não se abaixa?"
Norton também enfatiza que encontrar tumores ainda pequenos, algo que a mamografia pode fazer, aumenta a probabilidade de que a paciente evite a remoção do seio e a quimioterapia.
Todavia, a Dra. Silvia C. Formenti, diretora de oncologia de radiação do Centro de Medicina Langone da Universidade de Nova York, disse: "Não acho que exista debate o suficiente. O exame não paga o que se espera dele".
Formenti afirmou estar preocupada sobre descobrir tumores em pessoas idosas, tumores que provavelmente não matariam esses indivíduos. Porém, o diagnóstico as transforma em pacientes de câncer, e corrói para sempre sua paz de espírito.
"Nós lhes tomamos a inocência de ser saudável e não ter de se preocupar com câncer", disse ela. "O custo psicológico de se tornar um paciente de câncer é subestimado".
Formenti disse que a ênfase nos exames por grupos como a sociedade do câncer podem ter iludido o público a pensar que os testes poderiam evitar a doença. "Essa é uma concepção extremamente errada", disse ela.
Mesmo assim, segundo ela, "entre 50 e 60 anos é um bom período para ser examinada", e mulheres acima dos 60 ainda podem se beneficiar, embora as evidências não sejam tão fortes. Entretanto, ela enfatiza que mulheres de todas as idades precisam avaliar seus riscos ao tomar decisões sobre realizar ou não os exames, e que todas devem ter seus seios examinados anualmente por um médico em busca de caroços ou outras anormalidades. Um médico experiente consegue sentir caroços de um centímetro ou mais, disse ela, apontando que mesmo massas de até cinco centímetros ainda podem ser removidas por cirurgia, preservando o seio, e podem não exigir quimioterapia.
"Num certo sentido, tenho de confessar que fico feliz se o público se ofende ou se enfurece" com a discussão, disse Formenti. "Quero que os contribuintes digam: 'Você não tem clareza. Estude isso. Pare de nos dizer que você é uma boa menina se fizer uma mamografia'".
Quando terminei de fazer as entrevistas, decidi que, por estar entre 50 e 60 anos, continuarei fazendo mamografias. Entretanto, solicitei o relatório de meu último exame para descobrir sobre a densidade de meu tecido, e se for baixa, poderei aumentar os intervalos para 18 meses ou até dois anos. E espero que, nesse meio tempo, as pesquisas encontrem uma forma de dizer quais tumores irão lhe matar e quais simplesmente ficarão ali, sem fazer nada, até que você morra de qualquer outra coisa.
No mês passado, o Dr. Otis Brawley, diretor de medicina da sociedade do câncer, disse ao "New York Times" que a profissão médica havia exagerado os benefícios dos exames de câncer, e que, se uma mulher se recusasse a fazer uma mamografia, "eu não pensaria mal dela, mas gostaria que ela fizesse o exame".
Então, a Sociedade do Câncer emitiu uma declaração afirmando que as mulheres acima dos 40 anos devem seguir realizando mamografias anualmente, pois sete estudos mostraram que o exame reduz o risco de morte por câncer de mama.
Porém, a declaração também disse que a mamografia pode "deixar passar cânceres que precisam de tratamento, e algumas vezes encontrar doenças que não precisam". Em outras palavras, o exame pode fazer com que algumas mulheres sejam tratadas, e expostas a graves efeitos colaterais, por cânceres que não as teriam matado. Alguns pesquisadores estimam que até um terço dos cânceres encontrados pelos exames não seriam fatais mesmo sem tratamento. No momento, contudo, ninguém sabe quais são eles.
Então o que as mulheres devem fazer?
Mamografias não são divertidas, para dizer o mínimo. Como muitas mulheres, eu as venho aguentando na esperança de que, caso contraia câncer, elas possam encontrá-lo cedo o bastante para salvar minha vida e, talvez, ajudar-me a evitar cirurgias extensivas e quimioterapia. Será que estive me enganando durante todo esse tempo?
Esperando colocar alguma lógica nisso tudo, consultei diversos especialistas. Todos disseram que a mamografia ainda era importante, afinal, o câncer de mama mata 40 mil mulheres por ano somente nos EUA, mas discordaram sobre quem realmente precisava do exame, e com que frequência. Todos concordaram que pesquisas eram extremamente necessárias para descobrir como diferenciar os tumores perigosos daqueles chamados indolentes.
Um dos peritos era a Dra. Laura J. Esserman, cirurgiã da Universidade da Califórnia, em São Francisco, e autora do relatório, publicado em 21 de outubro no "The Journal of the American Medical Association", que levantou o mais recente debate a respeito da mamografia. Esserman descreveu o câncer de mama como lento, médio e rápido em ritmo de crescimento e agressividade e disse que o exame parecia ser bom em encontrar os lentos, que provavelmente não precisariam de tratamento, mas poderia não pegar os tipos agressivos e mortais antes de sua disseminação. Porém, ele também pega os médios, e essas são as mulheres que mais podem se beneficiar. Mais uma vez, pesquisas adicionais são necessárias para descobrir que tipo de tumor o paciente possui.
"A primeira coisa para falar a respeito é quem é ajudado e quem não é", disse Esserman. Em sua opinião, mulheres acima dos 70 ou 75 anos podem parar de ser examinadas, pois nenhum estudo mostrou que isso as ajudaria. Se elas desenvolverem câncer de mama, explicou ela, provavelmente será um tipo de crescimento lento que não chegará a matá-las.
Como muitos outros pesquisadores, ela disse que, apesar das diretrizes da sociedade do câncer, também faltavam evidências de benefícios dos exames em mulheres entre 40 e 50 anos, a menos que tivessem um forte histórico familiar de câncer de mama ou uma mutação num gene chamado BRCA, capaz de aumentar seriamente o risco.
Para mulheres de 50 a 70 anos, segundo Esserman, a história é outra. Nessa faixa etária, existem muitas evidências de que os exames podem reduzir o risco de morte por câncer de mama de 20 a 30%.
Além disso, ela continuou, as mulheres devem tentar conhecer seu próprio risco, e se este for alto, conversar com um médico sobre tomar tamoxifeno ou raloxifeno, medicamentos capazes de reduzir os riscos.
Ameaça
Um fator de risco é ter tecido denso no seio, que se traduz numa dupla ameaça: o câncer se torna mais provável e mais difícil de detectar, pois os raios-X não penetram nesse tecido tão bem quanto na gordura. A única maneira de descobrir se você possui seios densos é através de uma mamografia, e o relatório do radiologista deve mencionar densidade, explica Esserman. A paciente deve solicitar o relatório completo.
Outros fatores de risco incluem tomar hormônios para tratar sintomas da menopausa; ter um histórico de biópsias, nenhuma gravidez antes dos 30 anos, ou uma mãe ou irmã com câncer de mama; e o envelhecimento.
Uma calculadora de risco para o câncer de mama, usada pelo Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos, oferece uma classificação baseada nas respostas de sete perguntas básicas. Entretanto, é apenas uma estimativa e a Dra. Susan Love, cirurgiã e pesquisadora de Santa Monica, na Califórnia, avisa que a calculadora não é tão boa para prever riscos individuais. Quanto ao exame, Love elogiou Brawley e Esserman por questionar o status quo.
"Todo mundo tinha medo de falar nisso, como se fosse proibido", disse ela, acrescentando: "Realmente não acho que devamos examinar rotineiramente mulheres abaixo dos 50 anos. Não existem dados provando que isso funcione".
Mulheres mais jovens, segundo ela, têm menos chances de desenvolver câncer, e tendem a ter tecido denso no seio, então a mamografia tem mais chances de deixar passar os tumores. Para elas, "trata-se de radiação sem muitos benefícios".
Love apontou que nem todos os grupos médicos concordaram com as diretrizes da sociedade do câncer. Alguns recomendaram o fim dos exames para mulheres abaixo dos 50 e acima dos 70 anos, e alguns aconselham mamografias apenas a cada dois anos. Em países europeus, que realizam o exame a cada dois anos segundo ele, as taxas de mortalidade por câncer de mama não são mais altas que nos Estados Unidos.
Ela acrescentou que mulheres entre 50 e 70 anos devem descobrir se possuem seios densos, e aquelas com resultados negativos poderiam provavelmente seguir com mamografias menos frequentes.
Porém, alguns pesquisadores dizem que os benefícios dos exames prematuros superam em muito os riscos, e que se as mulheres não os realizarem, as conquistas contra o câncer de mama, as taxas de mortalidade declinaram nos últimos anos, poderiam ser desfeitas.
O Dr. Larry Norton, sub-chefe de medicina do Centro de Câncer Memorial Sloan-Kettering, localizado em Manhattan, disse por e-mail: "Só porque um exame não é perfeito não podemos abandoná-lo enquanto outros exames estão sendo desenvolvidos. O ponto principal é que, se uma mulher quer reduzir suas chances de morte por câncer de mama (em ao menos 24%, o que não é um efeito pequeno), então ela deve seguir as diretrizes atuais de exames".
Mesmo se fosse verdade que um em cada 3 cânceres encontrados por mamografias não se tornariam fatais (um número que Norton questiona), não existe maneira de dizer quais são eles.
"E frente à incerteza, alguém precisa fazer escolhas racionais", afirmou o médico. "Digamos que alguém dispare uma arma na sua direção e você sabe que há 30% de chances que a bala seja de festim. Mesmo assim, você não se abaixa?"
Norton também enfatiza que encontrar tumores ainda pequenos, algo que a mamografia pode fazer, aumenta a probabilidade de que a paciente evite a remoção do seio e a quimioterapia.
Todavia, a Dra. Silvia C. Formenti, diretora de oncologia de radiação do Centro de Medicina Langone da Universidade de Nova York, disse: "Não acho que exista debate o suficiente. O exame não paga o que se espera dele".
Formenti afirmou estar preocupada sobre descobrir tumores em pessoas idosas, tumores que provavelmente não matariam esses indivíduos. Porém, o diagnóstico as transforma em pacientes de câncer, e corrói para sempre sua paz de espírito.
"Nós lhes tomamos a inocência de ser saudável e não ter de se preocupar com câncer", disse ela. "O custo psicológico de se tornar um paciente de câncer é subestimado".
Formenti disse que a ênfase nos exames por grupos como a sociedade do câncer podem ter iludido o público a pensar que os testes poderiam evitar a doença. "Essa é uma concepção extremamente errada", disse ela.
Mesmo assim, segundo ela, "entre 50 e 60 anos é um bom período para ser examinada", e mulheres acima dos 60 ainda podem se beneficiar, embora as evidências não sejam tão fortes. Entretanto, ela enfatiza que mulheres de todas as idades precisam avaliar seus riscos ao tomar decisões sobre realizar ou não os exames, e que todas devem ter seus seios examinados anualmente por um médico em busca de caroços ou outras anormalidades. Um médico experiente consegue sentir caroços de um centímetro ou mais, disse ela, apontando que mesmo massas de até cinco centímetros ainda podem ser removidas por cirurgia, preservando o seio, e podem não exigir quimioterapia.
"Num certo sentido, tenho de confessar que fico feliz se o público se ofende ou se enfurece" com a discussão, disse Formenti. "Quero que os contribuintes digam: 'Você não tem clareza. Estude isso. Pare de nos dizer que você é uma boa menina se fizer uma mamografia'".
Quando terminei de fazer as entrevistas, decidi que, por estar entre 50 e 60 anos, continuarei fazendo mamografias. Entretanto, solicitei o relatório de meu último exame para descobrir sobre a densidade de meu tecido, e se for baixa, poderei aumentar os intervalos para 18 meses ou até dois anos. E espero que, nesse meio tempo, as pesquisas encontrem uma forma de dizer quais tumores irão lhe matar e quais simplesmente ficarão ali, sem fazer nada, até que você morra de qualquer outra coisa.
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